Condición clínica
Hematoma subdural — agudo, subagudo y crónico
El hematoma subdural es una colección hemática en el espacio subdural, entre la duramadre y la aracnoides, que puede producir efecto masa sobre el cerebro y requerir evacuación quirúrgica.
Tres formas, tres tratamientos
El término “hematoma subdural” cubre tres situaciones clínicas muy distintas según el tiempo transcurrido desde el sangrado:
Agudo (primeras 72 horas)
Causa más frecuente: traumatismo craneoencefálico importante con ruptura de venas puente o laceración cortical. Sangre fresca, hiperdensa en tomografía. Emergencia neuroquirúrgica si hay efecto masa significativo o deterioro neurológico. Se asocia frecuentemente con lesión cerebral subyacente (contusión, daño axonal difuso) — el pronóstico depende de la lesión cerebral más que del hematoma en sí.
Tratamiento: craneotomía con evacuación urgente en casos con efecto masa. Requiere anestesia general, UCI neurológica postoperatoria.
Subagudo (3 días a 3 semanas)
Transición. La sangre comienza a organizarse. Menos frecuente como entidad aislada; usualmente evolución desde agudo no operado o transición hacia crónico.
Crónico (más de 3 semanas)
La forma más frecuente en adultos mayores. La sangre se licúa, una membrana se forma alrededor, y la cavidad puede crecer por resangrado microscópico y gradientes osmóticos. Hipodensa o isodensa en tomografía.
Causas: trauma menor (a menudo olvidado), anticoagulación, coagulopatía, atrofia cerebral.
Presentación clínica: insidiosa. Semanas a meses de cefalea progresiva, cambios cognitivos, cambios de personalidad, debilidad lentamente progresiva. Se confunde frecuentemente con demencia, depresión o ictus no reconocido.
Tratamiento: drenaje por trepanación (uno o dos agujeros pequeños) con irrigación. Anestesia general breve o sedación. Drenaje postoperatorio 24-48 horas. Hospital 3-5 días. Buen pronóstico en la mayoría.
Quién está en riesgo
- Adultos mayores (>65 años) — el grupo más común para subdural crónico
- Pacientes anticoagulados (warfarina, rivaroxabán, apixabán, dabigatrán)
- Pacientes con antiagregantes (aspirina, clopidogrel)
- Consumo excesivo de alcohol (atrofia cerebral)
- Coagulopatías hereditarias o adquiridas
- Caídas frecuentes
- Historial de TCE reciente
- Derivaciones ventriculares (aumento del volumen intracraneal compensado)
Cuándo consultar
Consulta urgente si:
- Trauma craneoencefálico con cualquier síntoma neurológico
- Deterioro de nivel de conciencia
- Pupilas desiguales
- Debilidad focal aguda
Consulta programada pronto si:
- Cefalea progresiva de semanas
- Cambios cognitivos o de personalidad recientes en adulto mayor
- Caídas recientes sin causa clara
- Paciente anticoagulado con trauma “menor”
En cualquier sospecha de hematoma subdural agudo o con deterioro neurológico: urgencias hospitalarias inmediatas. No esperar consulta.
Diagnóstico
Tomografía de cráneo es el estudio de primera línea:
- Agudo: luna creciente hiperdensa
- Subagudo: isodenso (puede ser difícil de ver — atención al contorno cerebral)
- Crónico: luna creciente hipodensa, a veces tabicado en multiloculado
Resonancia magnética aporta cuando hay dudas o se sospecha múltiples colecciones de distintas edades.
Tratamiento
Agudo con efecto masa
Craneotomía urgente para evacuación. En casos severos, craneotomía descompresiva con no reposición inmediata del flap óseo (craneoplastia posterior cuando se estabilice).
Crónico sintomático
Drenaje por trepanación con irrigación:
- Uno o dos agujeros pequeños en el cráneo sobre la colección
- Apertura dural, evacuación del líquido hemático
- Irrigación de la cavidad con suero
- Colocación de drenaje subdural por 24-48 horas
- Cierre
Procedimiento de 30-60 minutos, anestesia general o sedación.
Observación
Aplicable en:
- Agudo pequeño sin efecto masa, paciente estable
- Crónico asintomático con volumen pequeño
- Vigilancia con tomografía seriada
Manejo de anticoagulación
En pacientes anticoagulados, la reversión del anticoagulante es parte del manejo. La reintroducción posterior se decide individualmente según el balance de riesgo trombótico vs resangrado —conversación entre neurocirujano y el médico que indicó el anticoagulante.
Riesgos
- Recurrencia: 10-20% en crónico tras drenaje; factores de riesgo incluyen coagulopatía y atrofia cerebral marcada
- Infección de herida o meningitis
- Convulsiones postoperatorias
- En casos agudos severos: riesgo alto de déficit neurológico residual ligado al daño cerebral subyacente
Mensaje clínico
El hematoma subdural tiene tres caras y tres tratamientos. El agudo es emergencia; el crónico es frecuente, insidioso y tratable con un procedimiento relativamente pequeño de buen pronóstico. Reconocerlo en un adulto mayor con deterioro cognitivo reciente cambia el diagnóstico de “probable demencia” por un proceso tratable.
Relacionado: trauma craneoencefálico, craneotomía.
Preguntas frecuentes
- ¿Qué diferencia hay entre hematoma epidural y subdural?
- El epidural está entre el cráneo y la duramadre (generalmente por lesión arterial, típicamente arteria meníngea media). Imagen en forma de lente biconvexa. El subdural está entre la duramadre y la aracnoides (generalmente por ruptura de venas puente). Imagen en forma de luna creciente. Los tratamientos y pronósticos son distintos: el epidural suele tener excelente pronóstico si se opera rápido; el subdural agudo tiene pronóstico más variable porque suele asociarse a daño cerebral subyacente.
- ¿Cómo se llama hematoma subdural crónico?
- Es una forma específica que evoluciona en semanas o meses, frecuente en adultos mayores o con anticoagulación. Se origina por un trauma a veces mínimo —a menudo olvidado por el paciente. La sangre se licúa y la cavidad crece. Síntomas insidiosos: cambios cognitivos, debilidad progresiva, cefalea, caídas. El tratamiento estándar es drenaje por trepanación (uno o dos agujeros pequeños) con lavado. Buen pronóstico en la mayoría.
- ¿Siempre se opera?
- No. Hematomas subdurales agudos pequeños, sin efecto masa y en pacientes asintomáticos pueden observarse con tomografías seriadas. Hematomas subdurales crónicos pequeños, asintomáticos o con mínimos síntomas pueden observarse también —algunos se reabsorben espontáneamente. La decisión se toma con criterios clínicos (síntomas) y radiológicos (volumen, desviación de línea media).
- ¿Por qué los adultos mayores son más propensos?
- El cerebro del adulto mayor está menos 'apretado' dentro del cráneo —hay cierta atrofia fisiológica con el envejecimiento. Esto hace que las venas puente que conectan la superficie cerebral con los senos venosos durales queden más estiradas y sean más vulnerables a ruptura ante trauma mínimo. Adicionalmente, muchos adultos mayores toman anticoagulantes o antiagregantes, lo que facilita sangrado.
- ¿Qué pasa después del drenaje?
- Drenaje por trepanación: procedimiento de 30-45 minutos con anestesia general o sedación. Drenaje colocado 24-48 horas. Hospitalización 3-5 días. Recuperación progresiva en 2-4 semanas. Riesgo de recurrencia 10-20%, más alto en pacientes con coagulopatía o atrofia cerebral marcada. Si recurre, se puede redrenar.
Fuentes consultadas
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